日本文藝家協会　御中

著作物使用契約内容通知書

ゲーム（パチンコ・パチスロを含む）用

本契約締結のための情報を提供いたします。

著作者情報

著作者名[必須]	著作物題名[必須]

製作物内容

予定製品名 [必須]
使用用途 [必須]	家庭用ゲーム機   業務用ゲーム機   パチンコ・パチスロ その他
発売予定日 [必須]	西暦20 年 月 日
製品数 [必須]
定価	円（消費税込）
具体的な使用方法
備考
送信ファイル	資料がありましたら添付してください。 複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。 圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、 または「17許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。 (容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

申請者連絡先

社名・団体名・その他	部署   （個人申請の場合は不要）
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郵便番号[必須]	-
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FAX	-  -
E-Mail[必須]
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代表者

社名・団体名・その他	（個人申請の場合は不要）
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役職
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